この記事でわかること
- 特別管理加算I・IIの違いの要点と実務対応
- 対象者の判断基準の要点と実務対応
- スクリーニングシートの要点と実務対応
- 記録のポイントの要点と実務対応
- 重症者対応とD to P with Nの要点と実務対応
はじめに：特別管理加算は「見落とし」が最大のリスク
特別管理加算は、重症度の高い利用者に対する管理を評価する加算です。月額2,500〜5,000円が利用者ごとに算定でき、対象者が多ければ年間で大きな収益になります。
しかし、この加算は「算定漏れ」が最も多い加算のひとつです。理由は「対象者かどうかの判断が曖昧」なケースが多いからです。
特別管理加算I・IIの違い
特別管理加算I・IIの違いについて、実務で押さえるべきポイントを解説します。
| 区分 | 金額 | 対象 |
|---|---|---|
| 特別管理加算I | 5,000円/月 | 在宅悪性腫瘍等患者指導管理、在宅気管切開患者指導管理、気管カニューレ使用、留置カテーテル使用 |
| 特別管理加算II | 2,500円/月 | 在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅人工呼吸指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理、在宅肺高血圧症患者指導管理、人工肛門・人工膀胱の管理、真皮を越える褥瘡の管理 |
対象者の判断基準
対象者の判断基準について、実務で押さえるべきポイントを解説します。
特別管理加算Iの対象
| 対象 | 具体例 | 判断のポイント |
|---|---|---|
| 在宅悪性腫瘍等患者指導管理を受けている | 末期がんで在宅で鎮痛療法（麻薬等）を行っている | 主治医が「在宅悪性腫瘍等患者指導管理料」を算定していること |
| 在宅気管切開患者指導管理を受けている | 気管切開を行い在宅で管理 | 気管切開の状態が継続していること |
| 気管カニューレを使用している | 気管カニューレが挿入されている | カニューレの種類は問わない |
| 留置カテーテルを使用している | 膀胱留置カテーテル（バルーン）、腎瘻カテーテル等 | 間欠導尿は対象外（IIで対象） |
特別管理加算IIの対象
| 対象 | 具体例 | 見落としやすい例 |
|---|---|---|
| 在宅酸素療法 | HOT（在宅酸素療法）を実施中 | 夜間のみ使用でも対象 |
| 在宅中心静脈栄養法 | IVH（中心静脈栄養）を在宅で管理 | ポート管理も含む |
| 在宅経管栄養法 | 胃瘻（PEG）、経鼻栄養チューブ | 胃瘻の利用者は全員対象の可能性 |
| 在宅自己導尿 | CIC（清潔間欠自己導尿）を実施 | 家族が導尿を行う場合も含む |
| 在宅人工呼吸 | NPPV、TPPV | CPAP（睡眠時無呼吸用）はIIの別項目 |
| 在宅持続陽圧呼吸療法 | CPAP使用者 | 見落としが非常に多い |
| 人工肛門・人工膀胱 | ストーマを造設している | パウチ交換の支援等 |
| 真皮を越える褥瘡 | DESIGN-R2020で深さd2以上 | 褥瘡の状態が改善して浅くなった場合は対象外になる |
| 在宅自己疼痛管理 | PCA（自己調節鎮痛法）を使用 | 麻薬パッチ等の貼付のみは対象外 |
スクリーニングシート
新規利用者受入時、および既存利用者の半年ごとの再チェックに使用してください。
チェック項目
特別管理加算I対象
- 在宅悪性腫瘍等患者指導管理を受けている
- 気管切開の状態にある
- 気管カニューレを使用している
- 留置カテーテル（膀胱留置、腎瘻等）を使用している
特別管理加算II対象
- 在宅酸素療法（HOT）を受けている
- 在宅中心静脈栄養法を受けている（ポート含む）
- 経管栄養（胃瘻・経鼻）を受けている
- 自己導尿を行っている（家族による導尿含む）
- 在宅人工呼吸器を使用している
- CPAP（持続陽圧呼吸療法）を使用している
- 人工肛門または人工膀胱を造設している
- 真皮を越える褥瘡がある（DESIGN-R d2以上）
- 在宅自己疼痛管理（PCA）を使用している
1項目でも該当すれば算定対象です。複数該当しても加算は1回のみ（IとIIの両方に該当する場合はIを算定）。
記録のポイント
記録のポイントについて、実務で押さえるべきポイントを解説します。
必要な記録
- 対象となる状態の記載：「留置カテーテル（バルーン16Fr）使用中」等
- 管理内容の記載：カテーテルの状態確認、交換介助、トラブル対応等
- 状態変化の記録：褥瘡の場合はDESIGN-Rスコアの経時的記録
褥瘡の場合の注意
褥瘡は状態が変化するため、毎月の評価が必要です。
- 真皮を越える褥瘡（d2以上）→ 算定対象
- 表皮までの褥瘡（d1以下）に改善 → 算定対象外になる
- 悪化して再度d2以上 → 再び算定対象
重症者対応とD to P with N
特別管理加算の対象となるような重症利用者は、夜間の急変リスクも高い層です。
D to P with Nを活用することで：
- 人工呼吸器のトラブル時に医師にリアルタイムで相談
- 褥瘡の悪化時に皮膚科医にオンラインで創部を見てもらう
- 在宅酸素の利用者の呼吸状態悪化時に即座に医師判断を得る
重症者への質の高いケア＋確実な加算算定のための体制整備が、ステーションの競争力を高めます。
収益インパクト
収益インパクトについて、実務で押さえるべきポイントを解説します。
| 対象利用者数 | 加算I（5,000円） | 加算II（2,500円） | 月額合計 | 年額 |
|---|---|---|---|---|
| I:3名 II:5名 | 15,000円 | 12,500円 | 27,500円 | 330,000円 |
| I:5名 II:10名 | 25,000円 | 25,000円 | 50,000円 | 600,000円 |
| I:8名 II:15名 | 40,000円 | 37,500円 | 77,500円 | 930,000円 |
まとめ
| ポイント | 内容 |
|---|---|
| 加算I | 5,000円/月。気管カニューレ、留置カテーテル等 |
| 加算II | 2,500円/月。HOT、胃瘻、CPAP、褥瘡（d2以上）等 |
| 最大のリスク | 対象者の見落とし。スクリーニングシートで漏れを防止 |
| 見落としやすい対象 | CPAP使用者、胃瘻利用者、真皮を越える褥瘡 |
