この記事でわかること

  • 特別管理加算I（5,000円/月）の対象者の要点と実務対応
  • 特別管理加算II（2,500円/月）の対象者の要点と実務対応
  • 対象者のスクリーニング方法の要点と実務対応
  • 記録のポイントの要点と実務対応
  • D to P with Nとの関連の要点と実務対応

はじめに：「取れるのに取っていない」加算の代表格

特別管理加算は、訪問看護の加算の中で最も取りこぼしが多い加算の一つです。対象となる医療機器や処置を使用している利用者がいるにもかかわらず、スクリーニングの不備で算定漏れが発生しているケースが多数あります。

特別管理加算Iは5,000円/月、IIは2,500円/月。対象者10名で年間30〜60万円の収益差が生まれます。

特別管理加算I（5,000円/月）の対象者

以下のいずれかに該当する利用者が対象です。

対象具体例
在宅悪性腫瘍等患者指導管理がん患者で在宅化学療法中、疼痛管理中
在宅気管切開患者指導管理気管カニューレを留置している
気管カニューレを使用している上記と同義
留置カテーテルを使用している膀胱留置カテーテル、腎瘻カテーテル等

特別管理加算II（2,500円/月）の対象者

以下のいずれかに該当する利用者が対象です。

対象具体例
在宅自己腹膜灌流指導管理CAPD（腹膜透析）を実施
在宅血液透析指導管理在宅血液透析を実施
在宅酸素療法指導管理HOT（在宅酸素）を使用
在宅中心静脈栄養法指導管理IVH（中心静脈栄養）を実施
在宅成分栄養経管栄養法指導管理経鼻胃管、胃瘻等での栄養管理
在宅自己導尿指導管理CIC（自己導尿）を実施
在宅人工呼吸指導管理人工呼吸器を使用
在宅持続陽圧呼吸療法指導管理CPAP/BiPAPを使用
在宅自己疼痛管理指導管理PCA等の疼痛管理機器を使用
在宅肺高血圧症患者指導管理肺高血圧症の在宅管理
人工肛門・人工膀胱を設置しているストーマを造設
真皮を越える褥瘡DESIGN-R2020でd2以上の褥瘡
在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定週3回以上の点滴注射を実施

対象者のスクリーニング方法

対象者のスクリーニング方法について、実務で押さえるべきポイントを解説します。

新規利用者受け入れ時のチェックリスト

以下の項目を初回アセスメント時に全利用者に確認してください。

特別管理加算I対象

  • 悪性腫瘍の在宅管理（化学療法、疼痛管理）を行っているか
  • 気管カニューレを留置しているか
  • 留置カテーテル（膀胱、腎瘻等）を使用しているか

特別管理加算II対象

  • 在宅酸素療法（HOT）を使用しているか
  • 人工呼吸器（NPPV含む）を使用しているか
  • CPAP/BiPAPを使用しているか
  • 経管栄養（胃瘻、経鼻胃管）を実施しているか
  • 中心静脈栄養（IVH）を実施しているか
  • 腹膜透析（CAPD）を実施しているか
  • 自己導尿（CIC）を実施しているか
  • 人工肛門・人工膀胱（ストーマ）を造設しているか
  • 褥瘡があるか（ある場合、深さはDESIGN-R2020でd2以上か）
  • 週3回以上の点滴注射を実施しているか

既存利用者の再スクリーニング

年に1回（4月の改定時期が最適）、既存利用者の状態変化を確認し、新たに対象となった利用者がいないかチェックします。

特に見落としやすいのは：

  • 褥瘡の深度変化：d1→d2に悪化した場合、新たに対象に
  • 新たな医療機器の導入：入院中にストーマ造設→退院後に気づかず算定漏れ
  • 在宅酸素の開始：主治医の指示で開始したが訪問看護側に情報が伝わっていない

記録のポイント

記録のポイントについて、実務で押さえるべきポイントを解説します。

必要な記録内容

  1. 特別管理の対象となる状態の具体的な記載（どの医療機器を使用しているか等）
  2. 管理内容（カテーテルの管理方法、褥瘡の処置内容等）
  3. 状態の変化（褥瘡の深度変化、機器トラブルの有無等）
  4. 主治医への報告内容（D to P with Nでの連携内容含む）

褥瘡の場合の特記事項

  • DESIGN-R2020の評価を定期的に記録
  • d2以上（真皮を越える） であることを明確に記載
  • 治癒した場合は算定終了（d1以下に改善した月の翌月から算定不可）

D to P with Nとの関連

特別管理加算の対象者は、医療依存度が高く、夜間の急変リスクも高い利用者です。D to P with Nが特に有効な層と言えます。

状況D to P with Nの活用
気管カニューレのトラブル医師にオンラインで映像を見せ、対応を相談
褥瘡の悪化皮膚科医にオンラインで創部を見せ、処置方針を確認
HOT使用者のSpO2低下医師にバイタルを報告し、設定変更の指示を受ける
人工呼吸器のアラーム医師にリアルタイムで状況を共有、対応を協議

まとめ

ポイント内容
加算I5,000円/月（気管カニューレ、留置カテーテル、悪性腫瘍管理）
加算II2,500円/月（HOT、人工呼吸器、経管栄養、ストーマ、褥瘡d2以上等）
最大の取りこぼし原因スクリーニング不足。対象者の見落とし
対策新規・既存利用者のチェックリスト運用、年1回の再スクリーニング