この記事でわかること

  • オンコール体制の基本設計の要点と実務対応
  • ステーション規模別の体制設計の要点と実務対応
  • 当番表の作り方の要点と実務対応
  • 電話トリアージの判断基準の要点と実務対応
  • オンコール体制が「回らなくなる」パターンと対策の要点と実務対応

はじめに：オンコール体制は「加算の要件」であり「経営の生命線」

訪問看護ステーションにおいて、オンコール体制の構築は避けて通れない課題です。

24時間対応体制加算や緊急時訪問看護加算の算定には、夜間・休日も含めた24時間の連絡・訪問体制が必須です。これらの加算は、利用者50名規模のステーションで年間300万円以上の収益インパクトがあります。

しかし、体制を構築できるかどうかは、看護師の数と質、そして仕組みの設計にかかっています。特に看護師5〜7名規模の小規模ステーションでは、「持続可能なオンコール体制」の構築が最大の経営課題と言っても過言ではありません。

オンコール体制の基本設計

オンコール体制の基本設計について、実務で押さえるべきポイントを解説します。

体制の全体像

[利用者・家族]
    ↓ 電話
[ファーストコール担当]（当番の看護師）
    ↓ 判断
┌──────────┬──────────┬──────────┐
│ 電話対応で完結 │ 翌朝訪問で対応 │ 緊急出動が必要 │
└──────────┴──────────┴──────────┘
                                ↓ 必要時
                        [セカンドコール]（バックアップ看護師）
                                ↓ 必要時
                        [主治医への連絡・相談]

ファーストコールとセカンドコールの役割分担

役割ファーストコールセカンドコール
担当者当番の看護師バックアップの看護師（管理者等）
主な役割利用者からの電話対応、トリアージ、出動判断ファーストコールが対応できない場合の代替、判断に迷う場合の相談相手
出動必要に応じて訪問ファーストコールが出動中に別の緊急コールがあった場合等

ポイント：ファーストコールだけの一段構えでは、当番看護師が出動中に別のコールがあった場合に対応できません。二段構えにすることで、利用者の安全とスタッフの安心の両方を担保できます。

ステーション規模別の体制設計

ステーション規模別の体制設計について、実務で押さえるべきポイントを解説します。

看護師5名の場合（最も多いパターン）

項目設計例
ファーストコール5名で月間ローテーション
セカンドコール管理者が兼任（月全日）
一人あたりの当番回数月6回（30日÷5名）
休日の当番月2回程度

課題と対策：

  • 管理者の負担が大きい → 経験豊富な看護師にセカンドコールを分担
  • 有給・病欠時の穴埋め → 月2回の「予備日」を設け、交代可能な体制にする

看護師7名の場合

項目設計例
ファーストコール7名で月間ローテーション
セカンドコール2名で月間ローテーション
一人あたりの当番回数月4〜5回
休日の当番月1〜2回

メリット：一人あたりの負担が大幅に軽減。月5回以下なら持続可能な範囲。

看護師3〜4名の場合（小規模）

項目設計例
ファーストコール3〜4名でローテーション
セカンドコール管理者が兼任
一人あたりの当番回数月8〜10回
休日の当番月3〜4回

深刻な課題：

  • 一人あたりの当番回数が月8回を超え、離職リスクが急上昇する水準
  • 有給取得や急な欠勤に対応できない
  • 管理者への負荷が過大

可能な対策：

  • 近隣ステーションとの連携体制（2024年改定で容認）
  • 非常勤看護師のオンコール参加（手当を手厚く設定）
  • 医師への即時相談体制の構築（判断負担の軽減）
  • ICTツールの活用（不要なコールの削減）

当番表の作り方

当番表の作り方について、実務で押さえるべきポイントを解説します。

当番表に含めるべき情報

  1. 日付・曜日
  2. ファーストコール担当者名
  3. セカンドコール担当者名
  4. オンコール用携帯電話の番号（ステーション名義）
  5. 連絡注意事項（看取り期の利用者情報等）
  6. 主治医の連絡先（緊急時用）

当番表作成のルール

ルール理由
前月末までに翌月分を確定スタッフの生活設計のため
連続当番は最大2回まで2024年改定の上位区分要件にも該当
金曜夜〜月曜朝の通し当番は避ける72時間連続は身体的・精神的限界を超える
当番交代は書面（チャット可）で記録トラブル防止と労務管理のため
希望休は月2日まで申請可能公平性の担保

当番の公平性を保つ工夫

  • 土日祝日の当番はポイント制にし、月ごとに均等化する
  • 年末年始・GW等の特別期間は手当を増額して希望者を募る
  • 実際の出動回数に応じた出動手当を別途設定する（待機手当とは別に）

電話トリアージの判断基準

オンコール対応の質を左右するのが、電話でのトリアージ（緊急度判断）です。

4段階の判断フレームワーク

レベル判断対応例
赤生命の危険あり119番通報＋主治医連絡意識消失、呼吸停止、大量出血
黄緊急訪問が必要60分以内に訪問高熱＋意識レベル低下、転倒後の強い疼痛、カテーテルトラブル
緑翌朝の訪問で対応可能電話で助言＋翌朝訪問を予約微熱、軽度の皮膚トラブル、便秘
白電話対応で完結助言・安心の提供不安による相談、服薬時間の確認、介護方法の質問

トリアージに必要な情報収集項目

電話で確認すべき情報をテンプレート化します。

  1. いつから：症状の発症時期
  2. どんな症状：具体的な症状の内容
  3. バイタル：体温、脈拍、血圧（測定可能な場合）
  4. 意識レベル：JCSまたは簡易的な確認（呼びかけに応答するか）
  5. 既往歴との関連：持病の悪化か、新たな症状か
  6. 最終訪問時の状態：前回訪問からの変化
  7. 家族の対応状況：家族がいるか、どこまで対応できるか

オンコール体制が「回らなくなる」パターンと対策

オンコール体制が「回らなくなる」パターンと対策について、実務で押さえるべきポイントを解説します。

パターン1：退職者が出て当番が急増

症状：一人あたりの当番が月10回以上に。残ったスタッフも次々に疲弊。

対策：

  • 退職の予兆（遅刻増加、休み明けの体調不良等）を早期にキャッチ
  • 退職予定者がいる場合、採用を退職の3ヶ月前から開始
  • 一時的な対策として、近隣ステーションとの連携や非常勤看護師の活用

パターン2：特定の看護師に負担が集中

症状：「私がやらないと回らない」と感じるベテランに当番が偏る。

対策：

  • 当番回数の見える化（月次でスタッフ全員に共有）
  • セカンドコール対応もカウントに含め、総負荷を均等化
  • 管理者の当番を例外扱いにしない

パターン3：コール件数が多すぎて疲弊

症状：月30件以上のコール。当番のたびに3〜4回電話が鳴る。

対策：

  • コール内容の分析：「白」レベル（電話で完結する相談）が多い場合は利用者教育の余地あり
  • 利用者・家族向けの「こんなときはこうしてください」マニュアルを配布
  • 看取り期の利用者が複数いる場合は、一時的にセカンドコール体制を強化

パターン4：出動率が高い

症状：コールの50%以上が出動（実際の訪問）につながっている。

対策：

  • トリアージマニュアルの見直し（電話対応で解決できるケースを増やす）
  • 日中のケアの充実：予防的な訪問（排便コントロール、疼痛管理等）で夜間の悪化を防ぐ
  • 主治医との事前方針共有（特に看取り期）

ICTを活用したオンコール負担軽減

ICTを活用したオンコール負担軽減について、実務で押さえるべきポイントを解説します。

活用例1：見守りセンサー

  • バイタルデータの自動モニタリング
  • 異常値を検知した場合のアラート通知
  • 利用者が「電話をかける前に」状態を把握できる

活用例2：ビデオ通話

  • 電話だけでは判断が難しい場合に映像で状態確認
  • 「出動すべきか迷う」ケースの判断精度が向上
  • 不要な出動を削減

活用例3：電子カルテ連携

  • オンコール担当者が利用者情報にモバイルでアクセス
  • 前回訪問時の記録、服薬情報、主治医の指示を即座に確認
  • 「この利用者のことを知らない」という不安を解消

活用例4：AIトリアージ支援

  • 電話での聞き取り内容をAIが分析し、緊急度の判定を支援
  • あくまで看護師の判断を補助するツール（最終判断は看護師）
  • 特に経験の浅い看護師のオンコール時に有効

医師との連携がオンコールの質を変える

オンコール対応で看護師が最も精神的に負担を感じるのは、「自分の判断で本当にいいのか」という不安です。

医師に相談できる体制のメリット

  1. 出動判断の精度向上：「訪問すべきか」「救急搬送すべきか」の判断を医師と共有できる
  2. 看護師の精神的負担軽減：「一人で抱えなくていい」という安心感
  3. 不要な救急搬送の削減：医師の判断により在宅での対応が可能なケースを増やせる
  4. 利用者・家族の安心感：「医師にも相談してくれている」という信頼

具体的な連携方法

方法メリット課題
主治医の携帯電話直接相談可能医師の負担大、つながらない時がある
在宅医療連携の当番医制度地域で支え合う仕組み地域によって整備状況が異なる
オンライン診療（D to P with N）医師が映像で患者を確認可能制度上の整理が必要
医師による電話相談窓口24時間対応可能な設計が可能費用がかかる

重要なポイント：2024年改定で一次対応者が看護師以外でも可となりましたが、あくまで「当該ステーションの職員」であることが条件です。外部のコールセンター等を一次受けとする体制では、加算の算定要件を満たしません。ただし、医師への相談体制の構築は別の問題であり、外部の医師にバックアップを依頼することは制度上の問題はありません。

複数ステーション連携の実践

2024年度改定で、複数の訪問看護ステーションが連携して24時間対応体制を確保することが認められました。

連携の仕組み

  • A事業所とB事業所が協定を結び、夜間の当番を分担
  • A事業所の利用者からのコールも、B事業所の当番看護師が対応する日がある
  • ただし、加算の算定は各利用者につき1事業所のみ

連携の前提条件

  • 利用者情報の適切な共有体制（電子カルテの共有等）
  • 連携先ステーションの看護師も利用者の状況を把握していること
  • 連携協定書の締結と、指定権者への届出
  • 利用者への説明と同意

連携が特に有効なケース

  • 看護師3〜4名の小規模ステーション同士の協力
  • 同一法人が運営する複数ステーション間の体制共有
  • 地域の訪問看護ステーション協議会等を通じた連携

まとめ：持続可能なオンコール体制の条件

条件具体的な目安
一人あたりの月間当番回数8回以下
連続当番最大2回
土日通し当番月1回以下
トリアージマニュアル整備済み
セカンドコール体制あり
医師への相談ルートあり
ICTの活用少なくとも1つ

オンコール体制の構築は、「誰が何曜日に当番するか」という表面的な問題ではありません。仕組み・テクノロジー・外部連携の3つを組み合わせ、看護師個人の頑張りに依存しない体制を作ることが、ステーションの持続的な成長の鍵です。