この記事でわかること

  • D to P with Nとはの要点と実務対応
  • 2026年改定で何が変わったのかの要点と実務対応
  • 訪問看護ステーションが算定できる報酬の要点と実務対応
  • 訪問看護師にとっての5つのメリットの要点と実務対応
  • 活用シーン別の具体例の要点と実務対応

はじめに：訪問看護の「一人で判断する不安」を解消する仕組み

訪問看護師の多くが抱える不安。それは「利用者宅で一人で判断しなければならない」ということです。

バイタルが急変した。傷の状態が悪化している。精神状態が不安定になっている。 こんなとき、すぐに医師に相談できたら——。

D to P with N（Doctor to Patient with Nurse）は、まさにその「すぐ相談できる」を実現する仕組みです。

2026年（令和8年）の診療報酬改定で、この仕組みが初めて本格的に診療報酬で評価されました。訪問看護にとって、過去10年で最大のゲームチェンジャーです。

D to P with Nとは

D to P with Nとはについて、実務で押さえるべきポイントを解説します。

オンライン診療の3つの形態

形態構成特徴
D to P医師 ←オンライン→ 患者医師と患者が直接つながる基本形
D to P with D専門医 ←オンライン→ 患者＋かかりつけ医患者のそばに別の医師がいる
D to P with N医師 ←オンライン→ 患者＋看護師患者のそばに看護師がいる

D to P with Nの流れ

[訪問看護師が利用者宅を訪問]
        ↓
[バイタル測定・状態観察]
        ↓
[タブレット等で医師とビデオ通話を開始]
        ↓
[看護師が医師に状態を報告]
        ↓
[医師が映像＋看護師の報告をもとに診察]
        ↓
[医師の指示に基づき看護師が検査・処置を実施]
        ↓
[医師が患者・家族に直接説明]
        ↓
[診療録・訪問看護記録に記載]

なぜD to P with Nが重要なのか

通常のオンライン診療（D to P）には弱点があります。

  • 画面越しでは触診ができない
  • バイタル測定を患者自身がやらなければならない
  • 高齢者はデバイス操作が困難
  • 医師は画面の向こうの状態しか把握できない

D to P with Nでは、看護師が「医師の手と目」として現場にいることで、これらの弱点をすべて補えます。

2026年改定で何が変わったのか

2026年改定で何が変わったのかについて、実務で押さえるべきポイントを解説します。

Before（2024年まで）

  • D to P with Nは制度上へき地・離島に限定
  • 訪問看護ステーション側の報酬はなし
  • 活用する訪問看護ステーションはほぼゼロ

After（2026年改定）

  • へき地限定が撤廃。全国どこでも実施可能に
  • 訪問看護遠隔診療補助料2,650円/月が新設
  • 医師側にも検査・注射・処置の実施料が新設
  • 定期訪問中のD to P with Nは追加費用なしで実施可能と明確化

訪問看護ステーションが算定できる報酬

訪問看護ステーションが算定できる報酬について、実務で押さえるべきポイントを解説します。

パターン別の算定整理

パターンST側の算定医師側の算定
A. 定期訪問中にD to P with N通常の訪問看護療養費（変更なし）オンライン診療料＋検査/処置実施料
B. 単独のD to P with N訪問訪問看護遠隔診療補助料 2,650円/月1回オンライン診療料＋検査/処置実施料
C. 指示書なしのD to P with N医療機関が算定し、STと費用分配訪問看護遠隔診療補助料265点

訪問看護遠隔診療補助料の算定要件

要件詳細
対象主治医から有効な訪問看護指示書を受けている利用者
実施内容定期的な訪問看護計画以外で、D to P with Nの補助を行う
回数制限同一利用者につき月1回
併算定同一日に訪問看護基本療養費等との併算定不可
事業所制限同一利用者につき1つのステーションでのみ算定
記録実施日時、内容、対応状況を訪問看護記録書に記載
費用分配医療機関とSTの間で合議の上、費用を精算

訪問看護師にとっての5つのメリット

訪問看護師にとっての5つのメリットについて、実務で押さえるべきポイントを解説します。

メリット1：「一人で判断する不安」からの解放

訪問看護最大のストレス要因は、利用者宅で一人で医学的判断を求められることです。D to P with Nがあれば、その場で医師に相談し、判断を共有できます。

メリット2：オンコール時の判断支援

夜間のオンコールで緊急訪問した際、「出動したけど、この後どうすべきか」という場面で医師にリアルタイムで相談できます。救急搬送すべきか、在宅で様子を見てよいかの判断を一人で背負わなくて済みます。

メリット3：専門医へのアクセス

精神科、皮膚科、緩和ケアなど、普段アクセスが難しい専門医に訪問先から直接つながれます。特に精神科医不足地域では、精神科訪問看護の実施に大きな力になります。

メリット4：利用者・家族への説明の負担軽減

「先生からも説明してほしい」という家族の要望に、その場で応えられます。看護師が医師の説明を「伝言」する必要がなくなり、コミュニケーションの正確性と信頼感が向上します。

メリット5：スキルアップの機会

医師の診察・判断プロセスをリアルタイムで学べます。「この症状のときに医師はこう考える」という臨床推論の過程を間近で見ることが、看護師自身のアセスメント力向上につながります。

活用シーン別の具体例

活用シーン別の具体例について、実務で押さえるべきポイントを解説します。

シーン1：看取り期の夜間急変

状況：夜間オンコールで看取り期の利用者から連絡。「呼吸が変わった気がする」と家族が不安。

D to P with Nがない場合：看護師が単独で訪問、チェーンストークス呼吸か判断に迷う。主治医に電話するが繋がらない。家族は不安で救急車を呼びたがる。

D to P with Nがある場合：看護師が訪問し、タブレットで連携医師にビデオ接続。医師が映像と看護師の報告で状態を評価。「自然な経過です。このまま看取りの方針で」と家族に直接説明。家族は安心し、在宅看取りが実現。

シーン2：精神科利用者の状態悪化

状況：統合失調症の利用者が「薬を飲んでいない」と訴え。幻聴が再燃している様子。

D to P with Nがない場合：看護師が服薬指導を行うが、処方変更の必要性は判断できない。次の精神科受診は3週間後。受診日まで悪化するリスク。

D to P with Nがある場合：看護師が精神科医にビデオ接続。医師がMSE（精神状態検査）をオンラインで実施。「頓服の追加処方を出します」と即座に対応。電子処方箋で薬局に送信。

シーン3：褥瘡の悪化

状況：褥瘡の処置中、創部の状態が前回より悪化していることに気づく。

D to P with Nがない場合：写真を撮って主治医にメール。返信を待つ間に不安。翌日の返答で処置方法が変更になるが、24時間のタイムラグ。

D to P with Nがある場合：その場で皮膚科医にビデオ接続。医師がカメラ越しに創部を確認。「デブリードマンの範囲をもう少し広げて」と即座に指示。看護師がその場で処置を実施。

シーン4：小児の急変

状況：医療的ケア児の人工呼吸器のアラームが鳴り、SpO2が低下。

D to P with Nがない場合：看護師が吸引等の対応を行うが改善しない。主治医に電話するも、電話では状況が伝わりにくい。

D to P with Nがある場合：看護師がタブレットで小児科医に即座に接続。映像で呼吸状態を共有。「回路の確認をして」「体位を変えて」と医師がリアルタイムで指示。改善しない場合は「搬送してください」と即断。

導入に必要な準備

導入に必要な準備について、実務で押さえるべきポイントを解説します。

ICT環境

項目推奨費用目安
タブレットiPad（10インチ以上推奨）5〜10万円
モバイル通信4G/5G対応（下り20Mbps以上）月3,000〜5,000円
オンライン診療プラットフォームCLINICS、curon等 or 連携医療機関指定のシステム月0〜1万円
セキュリティVPN、端末管理（MDM）月1,000〜3,000円

連携体制の構築

  1. 連携医療機関の確保：D to P with Nに対応する医師・クリニックとの連携協定
  2. オンライン診療の手順整備：接続テスト、緊急時の代替手段（電話）の確保
  3. 利用者への説明と同意：オンライン診療の説明と同意取得の標準化
  4. 記録ルールの整備：訪問看護記録書への記載ルールを策定

スタッフ教育

  • D to P with Nの制度的理解（算定要件、記録方法）
  • タブレット操作・ビデオ通話のトレーニング
  • 医師に効率よく情報を伝えるためのSBAR等の報告フレームワーク研修
  • 個人情報保護・セキュリティ教育

よくある質問（Q&A）

よくある質問（Q&A）について、実務で押さえるべきポイントを解説します。

Q1：すべての利用者にD to P with Nを使えますか？

制度上の対象疾患の制限はありませんが、「緊急に診療を要し、通院が困難な患者」が対象です。定期的・計画的なオンライン診療の代替としては使えません。

Q2：主治医以外の医師でもD to P with Nはできますか？

可能です。ただし、主治医との情報共有が前提です。例えば、精神科の利用者に対して、主治医（内科）とは別に精神科専門医がD to P with Nで診察するケースが考えられます。

Q3：夜間のオンコール中にもD to P with Nは使えますか？

利用者宅に看護師が訪問している状態であれば、時間帯に関係なく実施可能です。夜間の緊急訪問時に医師にオンラインで相談する使い方は、まさにD to P with Nの真価が発揮される場面です。

Q4：オンコール代行サービスとの違いは？

全く異なるものです。オンコール代行は「利用者からの電話を外部が一次受けする」もので、制度上、加算要件を満たしません。D to P with Nは「医師が正式にオンライン診療を行う」行為であり、診療報酬で正当に評価されます。

Q5：OnMe等のプラットフォームは必要ですか？

専用プラットフォームがあると効率的ですが、既存のオンライン診療システム（CLINICS、curon等）でも実施可能です。将来的には、訪問看護に特化したD to P with N専用プラットフォームの登場も期待されています。

ステーション経営への影響

ステーション経営への影響について、実務で押さえるべきポイントを解説します。

収益面

項目月額インパクト（利用者30名想定）
訪問看護遠隔診療補助料（月10名×2,650円）+26,500円/月
精神科利用者の新規受け入れ（5名×精神科基本療養費）+277,500円/月
医師連携による加算算定率の向上+数万円/月

競争力

  • 採用訴求力：「医師にいつでも相談できる」は看護師にとって大きな魅力
  • 営業訴求力：「医師連携体制あり」でケアマネ・病院からの紹介が増加
  • 離職防止：オンコールの精神的負担が軽減→離職率低下
  • 差別化：D to P with Nをいち早く導入しているステーションは、現時点ではまだ少数

まとめ

D to P with Nは、訪問看護の「一人で判断する」という構造的な課題を、テクノロジーで解決する仕組みです。

2026年改定で初めて本格的に診療報酬で評価されたこの仕組みを、早期に導入するステーションほど、採用・営業・ケアの質のすべてで優位に立てます。

まずは連携可能な医療機関を見つけ、1名の利用者から試行的に始めてみることをお勧めします。