この記事でわかること

  • パターンA：定期訪問中のオンデマンドD to P with Nの要点と実務対応
  • パターンB：単独D to P with N訪問の要点と実務対応
  • パターンC：夜間オンコール時のD to P with Nの要点と実務対応
  • 3パターンの導入優先順位の要点と実務対応
  • 連携医療機関の見つけ方の要点と実務対応

はじめに：D to P with Nは「3つの使い方」がある

2026年（令和8年）診療報酬改定で本格評価されたD to P with N。訪問看護師が利用者宅にいる状態で、医師がオンラインで診療を行うこの仕組みには、3つの異なる活用パターンがあります。

それぞれ算定できる報酬が異なり、導入のハードルも違います。自ステーションにとって最も始めやすいパターンから着手することが成功の鍵です。

パターンA：定期訪問中のオンデマンドD to P with N

パターンA：定期訪問中のオンデマンドD to P with Nについて、実務で押さえるべきポイントを解説します。

概要

通常の訪問看護の最中に、「今、医師に相談したい」と判断した場合に、その場で医師にオンライン接続するパターンです。

[通常の訪問看護を実施中]
    ↓ 「あれ、この状態は医師に見てもらいたい」
[タブレットで連携医師にビデオ接続]
    ↓
[医師が映像で確認、指示を出す]
    ↓
[看護師が対応、訪問を継続]

算定

算定者報酬
訪問看護ST通常の訪問看護療養費（変更なし）
医師オンライン診療料＋検査/処置実施料

ポイント：STの算定は従来通り。追加の届出・手続きは不要。最も始めやすいパターン。

適したシーン

  • 褥瘡の悪化を訪問中に発見 → 皮膚科医にオンラインで見てもらう
  • バイタルの異常値が出た → 主治医に相談して方針を確認
  • 精神状態の変化が気になる → 精神科医に評価してもらう
  • 家族から「先生に聞きたいことがある」と言われた → 医師に接続

導入のポイント

  • 事前の取り決め：連携医師と「訪問中にいつでも接続してよい」時間帯を合意
  • 接続手段：オンライン診療アプリ or ビデオ通話ツール
  • 看護師のスキル：SBAR（Situation, Background, Assessment, Recommendation）で効率よく情報を伝える
  • 頻度の目安：月に数回程度。日常的に使えるようにハードルを下げておく

メリット

メリット詳細
導入ハードル最低既存の訪問看護の延長。届出変更不要
看護師の安心感「いつでも医師に繋がれる」だけで心理的負担が激減
ケアの質向上リアルタイムの医師判断で対応の精度が上がる
追加コスト最小タブレットと通信環境のみ

パターンB：単独D to P with N訪問

パターンB：単独D to P with N訪問について、実務で押さえるべきポイントを解説します。

概要

定期訪問とは別の日・別の枠で、D to P with Nの補助を目的とした訪問を行うパターンです。このパターンでのみ、訪問看護ステーションは訪問看護遠隔診療補助料2,650円/月を算定できます。

[医師と事前相談：「この利用者にオンライン診察が必要」]
    ↓
[看護師がD to P with N専用訪問として利用者宅を訪問]
    ↓
[タブレットで医師と接続]
    ↓
[看護師がバイタル測定・状態報告]
    ↓
[医師がオンライン診察、検査・処置を指示]
    ↓
[看護師が実施、記録]

算定

算定者報酬
訪問看護ST訪問看護遠隔診療補助料 2,650円/月1回
医師オンライン診療料＋検査/処置/注射実施料＋遠隔電子処方箋活用加算

注意：同一日に訪問看護基本療養費等との併算定は不可。この日は「D to P with N専用」の訪問。

算定の5つの条件

  1. 主治医から有効な訪問看護指示書を受けていること
  2. 定期訪問計画以外の訪問であること
  3. 医師が「D to P with Nが必要」と判断し、事前相談を実施していること
  4. 同一利用者につき月1回まで
  5. 訪問看護記録書に日時・内容・対応状況を記載

適したシーン

  • 精神科の定期診察代替：精神科医不足地域で、月1回の精神科オンライン診察を看護師同席で実施
  • 褥瘡の専門医評価：月1回、皮膚科医にオンラインで褥瘡の治療方針を確認
  • 緩和ケアの症状コントロール：疼痛管理の調整を緩和ケア医とオンラインで実施
  • 小児の専門医フォロー：医療的ケア児の状態を小児科専門医が月1回オンラインでチェック

導入のポイント

  • 連携医療機関との費用分配ルールを事前に合意（合議の上で精算が必要）
  • 利用者への説明と同意を取得（オンライン診療を受けることへの同意）
  • レセプト摘要欄に訪問の必要性を記載
  • 定期訪問との日程調整（同一日は不可）

収益シミュレーション

対象利用者数ST月額ST年額備考
5名13,250円159,000円精神科5名を想定
10名26,500円318,000円精神科＋皮膚科
20名53,000円636,000円複数診療科連携

パターンC：夜間オンコール時のD to P with N

パターンC：夜間オンコール時のD to P with Nについて、実務で押さえるべきポイントを解説します。

概要

夜間のオンコール対応で緊急訪問した際に、その場で医師にオンライン接続するパターンです。看護師の判断支援として最も価値が高い活用法です。

[夜間：利用者家族からオンコール電話]
    ↓
[看護師が電話トリアージ → 出動が必要と判断]
    ↓
[看護師が利用者宅に到着]
    ↓
[状態を評価、判断に迷う]
    ↓
[タブレットで連携医師にビデオ接続]  ★D to P with N
    ↓
[医師が診察・判断：在宅対応 or 処方変更 or 救急搬送]
    ↓
[看護師が対応、家族に説明]

算定

算定者報酬
訪問看護ST緊急訪問の通常算定（緊急時訪問看護加算＋所定単位数）
医師オンライン診療料（夜間・深夜加算が適用される場合あり）

ポイント：STは緊急訪問の通常算定を行う。D to P with N自体による追加算定はないが、看護師の判断支援＋不要な救急搬送回避に大きな価値。

適したシーン

  • 看取り期の急変：呼吸状態の変化が自然経過か急変かの判断
  • 転倒後の評価：骨折の可能性の判断、救急搬送の要否
  • 高熱の対応：敗血症の可能性の評価、抗生剤の処方
  • 精神科の危機介入：自傷行為のリスク評価、精神科緊急受診の要否

なぜパターンCが「オンコール代行」に代わる解決策なのか

比較項目オンコール代行パターンC（夜間D to P with N）
利用者の一次連絡先外部 → 制度上不可ステーション看護師 → OK
看護師の負担軽減電話を代わりに受ける判断を医師と共有
制度的リスク加算要件を満たさないリスク正規の診療行為
看護師が得るもの「電話を取らなくてよい」「一人で判断しなくてよい」

核心：オンコールの本当の苦しさは「電話を取ること」ではなく「判断の孤独」。パターンCはこの核心に直接アプローチする。

3パターンの導入優先順位

3パターンの導入優先順位について、実務で押さえるべきポイントを解説します。

推奨ステップ

Step 1：パターンA（定期訪問中のオンデマンド）
  ↓ 小さく始めて運用を慣らす
Step 2：パターンC（夜間オンコール時）
  ↓ 看護師の判断支援体制を構築
Step 3：パターンB（単独D to P with N訪問）
  ↓ 新しい収益源として本格運用

パターン別の比較一覧

項目A：定期訪問中B：単独訪問C：夜間緊急
STの追加算定なし2,650円/月なし
導入ハードル低中中〜高
届出・手続き不要記録・請求の整備不要
看護師のメリット日中の安心感専門医アクセス夜間の判断支援
経営メリットケアの質向上新規収益離職防止・採用力
優先度最初に始める3番目2番目

連携医療機関の見つけ方

連携医療機関の見つけ方について、実務で押さえるべきポイントを解説します。

候補1：主治医（在宅医）

  • 利用者のことを最もよく知っている
  • 日中のパターンAから始めやすい
  • 課題：夜間対応を引き受けてくれるかは医師次第

候補2：在宅療養支援診療所

  • 24時間往診体制がすでにある
  • 夜間のパターンCに対応しやすい
  • 課題：利用者情報の事前共有が必要

候補3：オンライン診療に特化したクリニック

  • 24時間対応可能な医師シフト体制を持つところもある
  • 複数の診療科に対応できる場合がある
  • 課題：利用者との関係構築が必要

候補4：精神科・皮膚科等の専門クリニック

  • パターンBでの専門領域D to P with Nに最適
  • 精神科医不足地域では特に価値が高い
  • 課題：オンライン診療に対応しているクリニックの探索

交渉のポイント

  • D to P with Nの医師側の算定メリット（オンライン診療料＋実施料）を伝える
  • 「移動なしで在宅患者の診察ができる」ことを強調
  • まずは1〜2名の利用者で試行することを提案
  • 費用分配のルール（訪問看護遠隔診療補助料の精算方法）を明確にする

実際の運用で気をつけること

実際の運用で気をつけることについて、実務で押さえるべきポイントを解説します。

通信トラブルへの備え

  • Wi-Fiが使えない利用者宅もある → モバイル回線を必ず確保
  • 電波が弱い地域 → 事前に接続テストを実施
  • 接続できない場合の代替手段 → 電話での口頭報告＋写真共有

利用者・家族への説明

  • 「画面越しに先生が診てくれます」というわかりやすい説明
  • 同意書の取得（オンライン診療についての説明と同意）
  • 高齢者の場合、「先生の顔が見える」ことでむしろ安心する方も多い

記録の徹底

  • D to P with Nの実施日時（開始・終了）
  • 医師からの指示内容
  • 実施した検査・処置
  • 利用者・家族への説明内容
  • パターンBの場合：事前相談の内容、レセプト摘要欄への記載

まとめ

パターン一言で言うとまず何から
A：定期訪問中「困ったら繋ぐ」タブレットと連携医師を確保するだけ
B：単独訪問「専門医に診てもらう」精神科・皮膚科等の連携先を開拓
C：夜間緊急「一人で判断しない」夜間対応可能な医師を確保

D to P with Nは、訪問看護の「医師に相談しにくい」「一人で判断しなければならない」という構造的な課題を解決する、2026年改定最大の武器です。まずはパターンAから小さく始め、段階的に活用範囲を広げていくことをお勧めします。