なぜ複数ステーション間の相互支援が必要なのか

夜間オンコールは、小規模の訪問看護ステーションほど負担が偏りやすい業務です。常勤看護師数が少ない事業所では、オンコール当番が特定の数名に集中し、離職や採用難の一因になっています。24時間対応体制を自前だけで維持しようとすると、看護師を増やすか、委託サービスを利用するかの二択になりがちですが、もうひとつの選択肢として近隣のステーション同士が夜間対応を分担する相互支援体制があります。

相互支援は、単独の事業所がすべての当番を背負う構造から脱却し、複数の事業所で負担を薄く広く分け合う発想です。都市部でステーションが密集しているエリアや、同じ法人グループで複数拠点を持つ場合に導入しやすい仕組みといえます。

制度上はどう位置づけられているのか

訪問看護の24時間対応体制加算は、自ステーションの看護師等が常時対応できる体制を整備している場合に算定できる加算です。この体制整備にあたっては、自ステーション単独での対応が原則ですが、他の訪問看護ステーションと連携することで常時対応できる体制を確保することも認められています。

ここで重要なのは、連携先のステーションが利用者の状態や緊急時訪問看護指示書の内容を把握できていることが前提になる点です。単に電話番号を転送するだけの仕組みでは、緊急時に適切な判断ができず、結果として利用者の安全が確保できません。制度上認められている連携であっても、実態として機能する情報共有の仕組みがなければ意味をなさないということです。

また、指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準においても、指定訪問看護ステーションが提供するサービスの質を担保する観点から、連携する場合の責任の所在を明確にしておくことが求められます。相互支援はあくまで自ステーションの指定基準を満たすための手段であり、責任を他事業所に丸投げする仕組みではないという理解が必要です。

相互支援体制を作る5つのステップ

ステップ1 連携候補の選定と支援範囲の合意

最初に決めるべきは、どこまでを相互支援の対象にするかです。考え方としては次の3つのパターンがあります。

  • 電話対応のみを代行し、緊急訪問は自ステーションが対応する
  • 電話対応と緊急訪問の両方を代行する
  • 特定の曜日や期間（連休時など）のみ全面的に代行する

支援範囲が広いほど情報共有の負荷は高くなるため、まずは電話対応の代行から始めて段階的に範囲を広げる進め方が現実的です。

ステップ2 情報共有ルールの設計

夜間に電話を受ける連携先の看護師が判断に必要な情報は、最低限次の内容です。

  • 利用者の基礎疾患と現在の状態像
  • 緊急時訪問看護指示書の有無と内容
  • 特別な医療処置（在宅酸素、人工呼吸器、カテーテル管理など）の有無
  • 主治医および家族の連絡先
  • 直近の訪問記録とバイタルの推移

これらを共有する手段としては、クラウド型の記録システムへの限定的なアクセス権付与や、当番交代時に更新する共有シートの運用などが考えられます。紙のファイルを都度ファクスで送るような運用は夜間対応のスピードを損なうため避けるべきです。

ステップ3 契約書・覚書の締結

相互支援は口頭の約束で始めてしまうと、トラブル時の責任の所在が曖昧になります。最低限、次の項目を契約書または覚書に明記しておく必要があります。

  • 支援の対象範囲（電話対応のみか、訪問まで含むか）
  • 対応にかかる費用の算定方法（当番料、訪問1件あたりの実費精算など）
  • 情報共有の方法と個人情報の取り扱い
  • 事故発生時の責任分担と報告ルート
  • 契約の見直し時期と解約条件

費用については固定の相場があるわけではないため、事業所間で協議して決める必要があります。無償で善意に頼った運用は、支援する側の負担感が蓄積しやすく長続きしません。

ステップ4 共有ツールと記録様式の統一

連携先の看護師が初めて見る利用者情報であっても判断に迷わないよう、記録様式をできる限り統一しておくことが望ましいです。訪問看護記録の様式が事業所ごとにばらばらだと、夜間の緊急時に必要な情報を探すだけで時間がかかってしまいます。電子カルテを導入している場合は、連携先に限定的な閲覧権限を付与する方法も検討できます。

ステップ5 定期的な振り返りと見直し

運用を開始したら終わりではなく、月に一度程度は双方の管理者が集まり、対応件数や課題を振り返る場を設けることが重要です。特に次の点は定期的に確認しておきます。

  • 情報共有が実際に機能していたか
  • 緊急訪問が必要になった際の移動時間は許容範囲だったか
  • 費用精算に不満や齟齬が生じていないか
  • 利用者や家族から連携先対応への反応はどうだったか

相互支援でよくある課題

複数ステーション間の相互支援は、制度上は実現可能でも運用面でつまずくケースが少なくありません。よくある課題として次のようなものが挙げられます。

地理的な距離の問題です。電話対応のみであれば距離は関係ありませんが、緊急訪問まで含める場合は、連携先の事業所から利用者宅までの移動時間が許容範囲に収まるかを事前に確認しておく必要があります。

情報更新の遅れも典型的な課題です。利用者の状態変化や処置内容の変更があった際に、連携先への共有が後回しになると、夜間対応の質が下がります。情報共有を当番交代時の定例業務に組み込むなど、仕組みとして徹底する工夫が求められます。

また、法人が異なる事業所同士の連携では、記録システムや様式の違いが壁になりやすいです。完全に統一することが難しい場合でも、緊急時に最低限必要な情報だけを抜き出した共有シートを別途用意するなど、実務レベルでの工夫が有効です。

相互支援体制の導入チェックリスト

  • 連携先の支援範囲（電話対応のみか訪問まで含むか）を明文化したか
  • 情報共有に必要な項目と更新タイミングを定めたか
  • 契約書に費用、責任分担、解約条件を明記したか
  • 連携先からの移動時間が緊急訪問に対応できる範囲か確認したか
  • 個人情報の取り扱いについて双方の事業所で合意したか
  • 月次の振り返りの場を設定したか

まとめ

夜間オンコールの負担は、自事業所だけで解決しようとすると看護師の増員か外部委託のどちらかに偏りがちです。複数ステーション間の相互支援は、制度上も他事業所との連携による体制確保が認められており、地域の事業所同士が負担を分け合う現実的な選択肢になります。成否を分けるのは支援範囲の明確化、情報共有の仕組み、契約による責任分担の3点です。まずは電話対応の代行といった小さな範囲から始め、運用しながら段階的に広げていく進め方が現実的といえます。

出典

  • 厚生労働省令 指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第三十七号）e-Gov法令検索 https://elaws.e-gov.go.jp/
  • 厚生労働省令 指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準（平成4年厚生省令第八十号）e-Gov法令検索 https://elaws.e-gov.go.jp/
  • 厚生労働省 訪問看護療養費に係る指定訪問看護の基本療養費、管理療養費等に関する留意事項について（保医発通知）