D to P with Nにも使えない場面があるという前提

D to P with Nは、訪問看護師が患者のそばに同席し、医師がオンラインで診察を行う形態として、在宅医療の選択肢を広げる仕組みです。しかし、オンライン診療はあらゆる場面で対面診療の代わりになるものではありません。厚生労働省が定める「オンライン診療の適切な実施に関する指針」では、医師が患者の状態を踏まえて対面診療が必要と判断した場合には、オンライン診療を実施しないことが明記されています。

この記事では、D to P with Nの適用除外となる具体的なケースを整理し、現場で判断に迷わないためのチェックリストと、適用除外と判断した際の代替手段をまとめます。

D to P with Nの適用除外となる主なケース

対面診療が必要と医師が判断した場合

オンライン診療指針の基本原則として、医師が患者の心身の状態を踏まえて対面診療が必要と判断した場合は、オンライン診療を実施しないことが定められています。D to P with Nにおいても同様で、同席する看護師が得たバイタルサインや身体所見の情報をもとに、医師が対面での診察が必要と判断すれば、その場でオンライン診療を中止し、訪問診療や外来受診への切り替えを検討する必要があります。

急変・急病等で緊急対応が必要な場合

患者の状態が急変し、救急対応が必要と考えられる場合は、オンライン診療の実施対象から外れます。オンライン診療指針では、緊急性が高い症状についてはオンラインでの対応に限界があることが示されており、同席する看護師が異常を察知した時点で、速やかに医師へ報告し、対面診療や救急搬送の手配に移行する判断が求められます。

初診で十分な情報が把握できていない場合

オンライン診療指針では、初診は原則対面で行うことが基本とされています。オンラインでの初診を行う場合であっても、医師が患者の心身の状態について日頃から十分な情報を把握していることなど、一定の要件を満たす必要があります。D to P with Nは訪問診療を補完する位置づけであるため、初診からオンラインのみで完結させることは想定されておらず、既に対面での診療関係が構築されていることが前提となります。

診断が未確定で経過観察が必要な場合

症状の原因がはっきりせず、検査や触診など対面でなければ得られない情報が診断に不可欠な場合も、オンライン診療に適さない場面として挙げられます。看護師が同席していても、聴診や触診の精度には限界があるため、医師が診断に必要な情報が不足していると判断した時点で、対面診療への切り替えを検討します。

判断基準のチェックリスト

現場で適用除外に該当するかどうかを判断する際は、次の項目を確認します。

確認項目確認内容
既往の情報把握医師が患者の心身の状態について日頃から十分な情報を持っているか
初診かどうか当該疾患について医師による対面診療の実績があるか
バイタルの異常看護師が測定した値が通常の範囲を大きく逸脱していないか
緊急性の有無意識レベルの低下、呼吸困難、激しい疼痛など緊急対応を要する兆候がないか
身体所見の必要性聴診・触診・視診など対面でしか得られない情報が診断に必要かどうか
通信環境映像・音声が安定しており、医師が必要な情報を得られる状態か

これらのうち一つでも懸念がある場合は、オンライン診療の継続を見合わせ、医師と相談のうえで対応方針を決めることが望まれます。

適用除外と判断した場合の代替手段

訪問診療への切り替え

最も基本的な代替手段は、医師による訪問診療への切り替えです。オンラインで得た情報を医師に申し送りしたうえで、速やかに訪問日程を調整します。緊急性が高い場合は、同日中の往診対応が可能かどうかを確認します。

特別訪問看護指示書の活用

病状の急変等により頻回な訪問看護が必要と医師が判断した場合は、特別訪問看護指示書の交付を依頼し、一定期間の集中的な訪問看護で状態を見守る体制に切り替える方法があります。発行の判断は医師が行うため、看護師はオンライン診療中に得た情報を正確に伝えることが重要です。

救急搬送の手配

意識障害や呼吸状態の急激な悪化など、生命に関わる可能性がある場合は、オンライン診療の継続にこだわらず、速やかに救急要請を行います。同席している看護師が平時から救急搬送の判断基準をステーション内で共有しておくことが、迅速な対応につながります。

外来受診の案内

緊急性は高くないものの対面での精査が必要な場合は、外来受診を案内し、受診にあたっての情報提供書を医師が作成することもあります。この場合も、オンライン診療で得られた情報を診療情報として引き継ぐことが求められます。

ステーション内で整備しておきたい運用ルール

D to P with Nを安全に運用するためには、適用除外の判断を現場の看護師個人の経験に委ねるのではなく、ステーションとしての運用ルールを事前に整備しておくことが重要です。具体的には、次のような項目をマニュアルに落とし込んでおくことが考えられます。

  • オンライン診療中に異常を察知した際の報告先と連絡手順
  • 対面診療へ切り替える際の判断を誰が行うか(医師の最終判断であることの明確化)
  • 救急搬送が必要と判断した場合の対応フロー
  • 判断の経緯を記録する様式

こうしたルールをあらかじめ文書化しておくことで、現場の看護師が迷いなく動けるだけでなく、実地指導等での説明資料としても活用できます。

記録に残しておくべき内容

適用除外と判断してオンライン診療を中止した場合は、その経緯を訪問看護記録に残しておくことが欠かせません。記録には、観察した症状やバイタルの値、医師へ報告した内容、医師からの指示、その後の対応について時系列で記載します。これにより、後から振り返った際に判断の妥当性を確認できるほか、関係者間での情報共有もスムーズになります。

まとめ

D to P with Nは訪問診療を補完する有効な手段ですが、すべての場面で対面診療の代替になるわけではありません。厚労省のオンライン診療指針が示すとおり、医師が対面診療の必要性を判断した場合や、急変・初診・診断未確定などのケースでは、オンライン診療の実施を見合わせることが前提です。現場の看護師は、判断基準のチェックリストをもとに異常の兆候を早期に察知し、医師への的確な報告と記録の整備を徹底することが求められます。平時から適用除外時の対応フローをステーション内で共有しておくことが、安全なD to P with Nの運用につながります。

出典